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CÁNCER DE MAMA

Información: Facultad de Medicina UNAM

Infografía: Dirección General de Atención a la Salud UNAM

 

A nivel internacional una de cada ocho mujeres tiene o va a desarrollar el cáncer de mama en el lapso de su vida, es decir, que el 12 por ciento de la población femenina actual en el mundo va a presentar esta enfermedad¹, cada año se reporta un millón de nuevos casos, de los cuales aproximadamente la mitad ocurren en los países desarrollados y es en éstos donde se registran la mayoría de las muertes por esta causa². En México los registros epidemiológicos muestran que el número de casos nuevos reportados de cáncer mamario va en aumento, así como la tasa de mortalidad por esta causa, actualmente ocupa el primer lugar como causa de muerte por neoplasia maligna en las mujeres mayores de 25 años y es un grave problema de salud pública en nuestro país³.

El cáncer de mama es una patología emergente asociada al envejecimiento y a estilos de vida poco saludables así como a los cambios en los patrones reproductivos y estilos de vida: la alimentación rica en grasas y carbohidratos, la inactividad física y el consiguiente sobrepeso constituyen factores de  riesgo⁴.  Para las mujeres que lo padecen y sus familias, así como para los servicios de salud tiene un impacto significativo dado el costo emocional, social y económico que implica su atención, ya que a menudo se detecta en estadios avanzados⁵.

El riesgo de enfermar es superior en los países con nivel socioeconómico alto, pero la mayor mortalidad se observa en las mujeres que habitan en los países pobres debido a un menor acceso a lo servicios de salud, para su detección temprana, tratamiento y control⁶.

Aspectos epidemiológicos                     
En México, el cáncer de mama constituye a partir de 2006, la primera causa de muerte por neoplasia maligna entre las mujeres mayores de 25 años de edad con mas de 4000 defunciones registradas y una tasa de mortalidad de 15.8 fallecimientos por cien mil mujeres, lo que representa un incremento de 9.7% en relación con el año 2000.

Las defunciones en números absolutos, continúan en ascenso. En seis años han aumentado 28.5%, al pasar de 3455 en el año 2000, a 4461 en 2006, lo anterior significa que en promedio fallecieron 12 mexicanas por día, es decir, una cada dos horas.

El análisis de la mortalidad por cáncer de mama en 2006 muestra variaciones importantes por entidad federativa. Once estados de la República concentran 50% de las muertes por esta causa. Los estados se ubican principalmente en el norte, occidente y centro del país y se caracterizan por tener  mejor nivel socioeconómico, estos son: Baja California, Baja California Sur, Sonora, Chihuahua, Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, Sinaloa, Jalisco, Guanajuato y Distrito Federal.

El análisis por municipio muestra que Guadalajara, Jal. tiene el primer lugar en defunciones, el segundo lugar lo ocupan dos delegaciones políticas del Distrito Federal, Iztapalapa y Gustavo A. Madero y, el tercer lugar, Monterrey, N. L.⁷

De las 4461 muertes que se produjeron en 2006 en todas las edades, el 68% ocurrió en mujeres mayores de 50 años, con una edad promedio al morir de 58.3 años. El mayor riesgo de morir por cáncer de mama se encuentra en mujeres que tienen arriba de los 40 años, principalmente en aquellas de 50 y más⁸.

Historia natural de la enfermedad 
El crecimiento celular es un proceso extremadamente regulado que responde a las necesidades específicas del organismo. En individuos jóvenes la multiplicación celular predomina sobre la muerte celular, de manera que, en el adulto estos procesos se encuentran en equilibrio.

En ocasiones, y debido a causas tanto exógenas como endógenas, los controles que regulan la multiplicación celular no funcionan adecuadamente y una célula empieza a crecer sin fin determinado. Cuando los descendientes de ésta heredan la tendencia a crecer sin responder a regulación alguna, el resultado es un clon celular (teoría del origen clonal) capaz de expandirse ilimitadamente. Finalmente este clon de células no deseadas puede formar una masa llamada tumor⁹.

Se habla mucho sobre las causas del cáncer sin poder aún establecer cuales son estas. No existe una sola y única causa sino un grupo de factores cuyos efectos actúan sinérgicamente y predisponen al cáncer en el hombre.

Se plantean de forma muy general dos grandes causas fundamentales: las exógenas, responsables del 80-90 % de todas las neoplasias, y las endógenas responsables del 10-20 % restante. Estas últimas, a diferencia de las primeras, ocurren en el organismo independiente a cualquier incidencia externa. Pueden ser mutaciones espontáneas debidas a fallas en procesos biológicos endógenos naturales que ocurren en la célula como es el caso de la reparación del ADN que realizan enzimas correctoras específicas o; por herencia, es decir, transmisión de mutaciones en genes recesivos llamados supresores que se trasmiten de generación en generación en las llamadas familias con síndrome de cáncer¹⁰.

No sabemos por qué algunos de estos genes alterados son trasmitidos de padres a hijos ni por qué se mantienen en silencio durante años o toda la vida ni cuál es el elemento que dispara la desenfrenada carrera de su reproducción celular. Tampoco sabemos por qué fracasan los mecanismos encargados de vigilar que estos fenómenos no ocurran, pero cuando fallan las barreras de defensa del organismo (inmunidad), se inicia el proceso llamado cáncer. Sea como fuere, una vez comenzado este proceso rara vez se detiene en forma espontánea.

La reproducción celular en estos casos es muy rápida, y las nuevas células se agrupan creando pequeños cúmulos. Los procesos de crecimiento celular llevan su tiempo; las células duplican su número geométricamente: una se divide en dos, luego en cuatro, ocho, dieciséis, y así sucesivamente. La primera duplicación (de una a dos) dura treinta días; la duplicación a cuatro, sesenta días; a ocho, noventa días. Por este motivo, para llegar al  tamaño de un centímetro cúbico (que tiene aproximadamente un billón de células) se tarda más o menos cinco años.

Es indispensable aclarar que esto es un modelo teórico, pues en la práctica diaria vemos tumores de crecimiento muy rápido y otros lentísimos debemos considerar a cada persona y su cáncer como una entidad única, con un comportamiento propio en la que las estadísticas sólo nos ayudan a esperar una evolución más o menos predecible¹¹.

El hombre como ser biosicosocial se mantiene en estrecha relación con el ambiente que lo rodea y este influye de varias formas en su salud. Los carcinógenos (cualquier agente capaz de incrementar la incidencia de la malignidad neoplásica) son los factores principales de las causas exógenas o ambientales. Estos pueden ser químicos, físicos, biológicos e incluso sociales. ^12,13

 Algunos autores plantean que gran parte de los tumores de mama comienzan siendo una alteración de las células llamada hiperplasia típica que es una lesión benigna, luego, si se dan las condiciones podrán transformarse en una hiperplasia atípica que todavía es benigna, y de ahí evolucionar a un carcinoma in situ o invasor. Estas dos últimas obviamente son malignas¹⁴.

En la anatomía normal de la mama existen dos estructuras primordiales: los conductos o ductos y los lobulillos. La mayoría de los carcinomas se localizan en los conductos.

Existen dos tipos de carcinomas los invasores y los no invasores o in situ. Los primeros son aquellos que en su crecimiento superan las paredes de la estructura en la que se encuentran y se expanden a los tejidos circundantes. Los carcinomas in situ nunca superan las paredes del sitio donde se desarrollan aún teniendo un tamaño considerable.

Los invasores tienden a infiltrar los tejidos mamarios vecinos y a desprender grupos de células que llegarán a las axilas por los vasos linfáticos. En los carcinomas in situ,  entre el 5 y 10% se extenderán más allá de la mama.

Cuando el tumor llega a tener un centímetro de diámetro, se corre el riesgo de que algunas células se desprendan y se diseminen por otras partes del cuerpo (metástasis).

Cuando nos referimos al cáncer de mama, la mayoría se localiza en el cuadrante superior externo (por arriba y afuera del pezón), a partir de ahí, al primer lugar donde migraran las células metastásicas es a los ganglios de la axila, ya que las vías linfáticas drenan primero en este sitio. Por eso es importante saber si estos ganglios están comprometidos o no, puesto que será un indicio muy importante sobre la diseminación de la enfermedad¹⁵.

El cáncer de mama se inicia como una enfermedad localizada y cuando es invasiva al principio es asintomática y posteriormente sintomática. Esta última se divide en tres fases: localizada, regional y metastásica¹⁶.

Factores de riesgo.
Un factor de riesgo es aquel factor que predispone al desarrollo de una enfermedad, es decir que si este factor no se tiene en cuenta, la posibilidad de que se desarrolle una enfermedad se hace más probable.

En el cáncer de mama se tienen en cuenta los siguientes factores de riesgo:
Las mujeres con antecedentes de familiares de cáncer de mama (madre, hija o hermana) tienen un mayor riego que el resto de la población y mayor posibilidad en aquellas que el cáncer apareció antes de la menopausia. Se han identificado genes que los médicos clasifican como: BRCA-1 y BRCA-2, en más de la mitad de los casos de cáncer de mama.

Las mujeres con antecedentes personales de cáncer mama, es decir si tuvieron el problema en una de las mamas, corren el riesgo de tenerlo en la contralateral.

Son factores de riesgo discutidos:

• Las mujeres que no hayan tenido hijos antes de los 30 años.
• Las nulíparas.
• La no lactancia.
• Las mujeres que fuman y consumen bebidas alcohólicas.
• Las consumidoras de dietas con abundante grasa.
• Antecedentes de mastopatía fibroquistica con atipia.
• Hormonoterapia sustitutiva o con anovulatorios orales.
• La exposición a radiaciones.
• La obesidad.
• Las mujeres que han tenido otro tipo de cáncer sobretodo de endometrio.

Diagnóstico
El diagnóstico de un cáncer mamario se inicia con el descubrimiento de una tumoración palpable  que en más del 80% de los casos comprobados es la propia mujer quien  la identifica.

El cáncer de mama en estadio temprano, que es cuando el tratamiento tiene éxito, por lo general no tiene síntomas.

Los signos y síntomas que pueden hacer sospechar que existe un cáncer de mama, y que obligan a toda mujer a consultar al médico inmediatamente son:

• Un bulto o tumoración que se siente al tacto, que se diferencia del resto del tejido mamario,  de consistencia dura, puede o no haber dolor al tacto, y que no desaparece en el transcurso de los días.
• Piel de la mama rugosa, con apariencia a la "cáscara de una naranja".
• Deformidad de la mama.
• Secreción mamaria, sobre todo si contiene sangre.
• Hundimiento del pezón

El diagnóstico preclínico se realiza mediante una prueba de tamizaje por medio de un estudio radiológico llamado mastografía que es capaz de revelar la enfermedad desde el comienzo en mujeres asintomáticas antes de presentar cualquier síntoma¹⁷.

El tamizaje es la identificación de una enfermedad a través de la utilización de pruebas que puedan ser aplicadas de forma rápida y extendida a población en riesgo, aparentemente sana¹⁸.

El diagnóstico temprano se realiza a toda mujer con sospecha de patología mamaria mediante una historia clínica completa enfocada a la búsqueda de factores de riesgo; examen clínico completo con énfasis en las glándulas mamarias y zonas linfoportadoras; y estudios de mastografía y/o ultrasonido.

Para establecer el diagnostico definitivo es necesario la correlación entre los hallazgos clínicos, mastográficos e histopatológicos¹⁹.

Tratamiento
Las decisiones terapéuticas del cáncer de mama se deben formular de acuerdo con las categorías del sistema de clasificación histopatológica de los carcinomas mamarios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), condiciones generales de salud de la paciente, etapificación de la enfermedad, estado hormonal de la mujer, recursos humanos y materiales con que se cuente, considerando la voluntad y libre decisión de la paciente. Se debe contar con el consentimiento firmado de la mujer, previa información completa, veraz y basada en evidencias, de acuerdo con la norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.

Los métodos terapéuticos que en la actualidad se basan para tratar el cáncer mamario son: cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. De ellos la cirugía y la radioterapia tienen una acción local o locorregional; en la quimioterapia y la hormonoterapia su acción es sistémica²⁰.

Cirugía.
Todas las mujeres que requieran cirugía de mama u otro tratamiento deben tener una evaluación por el equipo multidisciplinario, clínica, imagenológica y de anatomía patológica, discutida y documentada en reuniones pre y postoperatorias regulares.

El cirujano oncólogo debe asegurarse de que las mujeres reciban la información sobre las opciones del tratamiento y estén enteradas de que la cirugía conservadora es el tratamiento de opción para la mayoría de los cánceres pequeños detectados por tamizaje. Cuando sea apropiado, debe ofrecerse a las pacientes una opción del tratamiento que incluye la reconstrucción inmediata o retrasada cuando la mastectomía se requirió²¹.

Los tratamientos quirúrgicos son: conservador, radical curativo, radical paliativo y reconstructivo.

Radioterapia.
En el tratamiento de la paciente con cáncer se debe procurar el control local de la enfermedad, ya que con ello se logra un aumento de la curación por lo que la radioterapia forma parte del tratamiento multidisciplinario del cáncer mamario y sus indicaciones principales son como tratamiento complementario al quirúrgico, como tratamiento inicial y en su modalidad de paliativo²².

Quimioterapia. 
Esta se refiere al uso de agentes químicos no hormonales, su indicación es en los casos en que no hay respuesta a otro tratamiento, por tal motivo se debe realizar una determinación de receptores hormonales en el tumor mamario o en sus metástasis²³.

Hormonoterapia
El tratamiento hormonal del cáncer mamario se sustenta en la recepción clínica de los receptores hormonales en el tumor y en sus metástasis que permiten predecir la respuesta tumoral en sus fases adyuvante y paliativa. La  selección de las pacientes candidatas al tratamiento hormonal, en ausencia clínica de actividad tumoral, se realiza idealmente al conocer que el tumor o sus metástasis tienen un alto contenido de receptores estrogénicos (más de 10 nanogramos de receptor por mg. de tejido). En ellas la respuesta esperada es mayor en el 80% de los casos. Cuando se dispone del auxilio de los marcadores tumorales es posible predecir la respuesta sobre bases clínicas²⁴.

Prevención
Los estudios sobre la autoexploración y la exploración clínica de la mama y su impacto en la mortalidad no ha sido consistente por lo que la Organización Mundial de la Salud no los recomienda como intervenciones de tamizaje, pero si de diagnóstico temprano, por lo que se deben instrumentar programas de educación a la población dirigidos a sensibilizar a la mujer sobre la importancia de conocer las características normales de sus mamas y demandar atención médica si descubre anormalidades, enfatizando que únicamente la masto grafía reduce las tasas de mortalidad por este tumor²⁵.

El tamizaje del cáncer de mama se dirige a mujeres sanas y asintomáticas, por lo que es una obligación ética de los servicios de salud proporcionar información equilibrada, honesta, adecuada, veraz, basada en evidencias, accesible, respetuosa y adaptada a las necesidades individuales, presentada de una manera apropiada e imparcial que permita la decisión completamente informada sobre participar o no en la detección²⁶.

Autoexploración o autoexamen.
La autoexploración se deberá recomendar en forma mensual a partir de la menarca entre el 7º y 10º día de iniciado el sangrado en la mujer menstruante y en la postmenopáusica se debe realizar en un día fijo elegible por ella²⁷.

El autoexamen de mama se realiza con el cuerpo desnudo desde la cabeza hasta la cadera, y se siguen los siguientes pasos:

1. Situarse frente a un espejo, primero con los brazos caídos y observar alguna asimetría en el volumen de las mamas, alguna tumoración, o alguna rugosidad o depresión en la piel de ellas. Desviación de la dirección del pezón. Retracción del pezón o de otras áreas cutáneas. Edema de la piel. Ulceraciones o excoriaciones. Aumento de la vascularidad. Enrojecimiento cutáneo. Salida espontánea o provocada de secreciones. Si la hubiera tenerlo en cuenta.
2. Con las manos sobre la nuca, observar lo anterior. Si hubiera algún cambio tenerlo en cuenta.
3. Se repite la misma observación colocando las manos sobre las caderas firmemente, e inclinando el tronco ligeramente hacia adelante.
4. Con la mano derecha colocada en la nuca se explora, con la mano izquierda, la mama derecha empleando la yema de los tres dedos centrales, alrededor de toda la mama, y especialmente en aquellos lugares que se ha observado deformidades en los pasos anteriores, extienda el examen hasta la axila derecha buscando alguna tumoración.
5. Se repite el paso anterior, examinando ahora la mama izquierda y la axila respectivamente.
6. Finalmente se examinan las mamas acostada, boca arriba, sobre una almohada (la cual estará en contacto con el hombro izquierdo si se va a examinar la mama izquierda, y con el hombro derecho si se va a examinar la mama derecha), si se examina la mama izquierda se hará con la mano derecha, y la mano izquierda agarrando su nuca. Para el lado contralateral se repite el mismo procedimiento²⁸.

Examen clínico.
El examen clínico de las mamas debe ser realizado, por médico o enfermera capacitados, en forma anual a todas las mujeres mayores de 25 años que asisten a las unidades de salud, previa autorización de la interesada²⁹.

La exploración comprende: La inspección, palpación de las gandulas mamarias, las axilas y los huecos supraclaviculares (zonas linfoportadoras).

La inspección se divide en estática y dinámica, y se efectúa con la mujer en posición sentada con el tórax y los brazos descubiertos e iluminados adecuadamente.

Inspección estática – se coloca a la mujer con los brazos colgando a los lados y se observa: forma, volumen, simetría y el estado de la superficie cutánea de las mamas.

Los signos cutáneos de mayor significado son: protrusión de la piel, umbilicación del pezón, cambios en la dirección del pezón, retracción de la piel, presencia de “piel de naranja”, enrojecimiento cutáneo, ulceraciones de piel, salida espontánea o provocada de secreción por el pezón y aumento de la red venosa superficial.

Inspección dinámica – esta se realiza solicitando a la mujer que eleve los brazos para contraer los músculos pectorales. El objetivo de esta maniobra es poner de manifiesto los signos cutáneos retractiles, inadvertidos durante la inspección estática.

La palpación de las mamas es una maniobra que proporciona los elementos para un diagnóstico preciso, por lo tanto, debe satisfacer los requisitos indispensables para la valoración correcta de los hallazgos. Debe realizarse, primero con la mujer sentada y posteriormente en posición decúbito dorsal colocando una pequeña almohada bajo la región escapular.

Mediante este procedimiento el clínico está en posibilidad de distinguir los pequeños grados de irregularidad y aumento en la consistencia del tumor, de evaluar la consistencia pétrea del carcinoma, la elasticidad del fibroadenoma o en su caso la franca renitencia del quiste. Esto después de haber palpado mamas normales³⁰.

Mastografía 
La toma de la mastografía se debe realizar anualmente o cada dos años, a las mujeres de 40 a 49 años con dos o más factores de riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 años o más, por indicación médica y con autorización de la interesada, de existir el recurso³¹.

La mastografía es la piedra angular del tamizaje del cáncer de mama. Por ello se debe prestar la debida atención a la calidad requerida para su funcionamiento y la interpretación e incluir el control de calidad físico técnico del equipo para la mamografía³². Su interpretación debe considerarse como complementaria, ya que este estudio de ninguna manera sustituye el examen físico y mucho menos la biopsia.

Es un estudio radiológico simple de la mama, que consiste en la toma de dos proyecciones: una cefalocaudal y otra medio lateral oblicua, utilizando un aparato especial llamado mastógrafo y película de grano fino. Constituye actualmente un método auxiliar de diagnóstico; permite detectar microcalcificaciones que no son palpables -de un milímetro de diámetro-, particularmente en los casos en los que el clínico descubre un signo incipiente que le hace sospechar enfermedad mamaria, pero que las condiciones especiales de la mama, como obesidad, mama exageradamente voluminosa, cambios fibronodulares, etc., impiden la palpación de escasas dimensiones o que se encuentre profundamente situado en el grosor de la misma³³.

Comentario
Desde la perspectiva de la salud pública la disminución de la prevalencia de factores de riesgo en la comunidad, implicados en la causalidad del cáncer, puede tener un impacto significativo en la disminución de la morbilidad y la mortalidad, por lo anterior, deben incluirse campañas de comunicación y educación a la población que favorezcan hábitos de vida saludables para reducir el riesgo de cáncer de mama, estos incluyen la alimentación adecuada y el ejercicio físico, evitar el sobre peso y la obesidad, así como el consumo excesivo de alcohol³⁴.

Pese a los avances en equidad de género que han ocurrido en algunos sectores de la población, se ha documentado que existen grupos o familias donde las decisiones para que una mujer tenga acceso a la detección, diagnóstico o tratamiento del cáncer dependen del hombre, en detrimento de la salud y bienestar de la mujer. Bajo este contexto, es indispensable aplicar el concepto de equidad de género de la salud, ya que ambos sexos deben tener la misma oportunidad de gozar de las condiciones de vida y servicios que le permitan estar en buena salud, sin enfermar, discapacitarse o morir por causas que son injustas y evitables como es el cáncer de mama.

Para concluir cabe mencionar que en el hombre también se encuentra el cáncer de mama en proporciones muy baja, 1 por 1000,  con factores de riesgo como hepatopatías, enfermedades que aumentan los niveles de estrógenos circulantes, algunos casos de carcinoma prostático tratados con hormonas y en personas expuestas a radiaciones ionizantes. El incremento del uso de sustancias para mejorar el rendimiento físico en gimnasios y actividades deportivas puede ser otra causa de ginecomastia. Este cáncer es tratado mediante mastectomía radical en cualquiera de sus estadios.

Referencias bibliográficas

1. “Cáncer, el asesino silencioso de la mujer mexicana”. Conversus. Instituto Politécnico Nacional. México. 2006. p. 47
2. “European guidelines for quality assurance in breast cancer”. British Medical Journal. 2000. Vol. 321; 869.
3. Compendio de patología mamaria. Secretaría de Salud. México..2002.  p. 13-14.
4. Programa de acción: cáncer de mama. 2007-2012. Secretaría de Salud. México. 2007. p. 11
5. Córdoba Villalobos, José Ángel. “Introducción”. Programa de acción: cáncer de mama. 2007-2012. Secretaría de Salud. México. 2007.
6. NOM-041-SSA2-2002 para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. Secretaría de Salud. México. Septiembre 2003.
7. INEGI, CONAPO Proyecciones de Población 2000-2050 con información del XII Censo General de Población y Vivienda del año 2000.
8. Programa de acción: cáncer de mama. 2007-2012. p. 23-29.
9. Lodish H, Baltimore D. Cáncer y carcinógenos químicos. Naturaleza de la carcinogénesis: múltiples causas y múltiples etapas. En Darnell J. Biología Celular y Molecular. Barcelona: Eds. Omega, 1993: 1053-71.
10. El Cáncer: nuevos descubrimientos sobre el origen del mal. Muy Interesante. 1995; 15: 5-9.
11. Soto, Walter Guillermo. El seno, prevención y cura del cáncer de mama. Buenos Aires, Arg. Del Nuevo Extremo. 2006 p. 64.
12. Lodish H, Baltimore D. Cáncer y carcinógenos químicos. p. 1053-71.
13. Harris C. C. Tumors suppresor genes, multistage carcinogenesis and molecular epidemiology. IARC Scientific Publication. 1992; 116: 67-85.
14. Soto, Walter Guillermo. El seno, prevención y cura del cáncer de mama. p. 65.
15. Ibid. p. 66.
16. Compendio de patología mamaria. p.23.
17. Ibid. p.22-24.
18. Programa de acción: cáncer de mama. 2007-2012. p. 13.
19. NOM-041-SSA2-2002 para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.
20. NOM-041-SSA2-2002 para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.
21. Programa de acción: cáncer de mama. 2007-2012. p. 16.
22. Compendio de patología mamaria. p. 79.
23. Ibid. p. 82.
24. Ibid. p. 83
25. Programa de acción: cáncer de mama. 2007-2012. p. 14.
26. Ibid. p. 15.
27. NOM-041-SSA2-2002 para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.
28. Ríos Reyes, Amilcar. Cáncer de mama. www.geocities.com/amirhali/_fpclass/ca_mama.htm
29. NOM-041-SSA2-2002 para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.
30. Compendio de patología mamaria. p. 37-45.
31. NOM-041-SSA2-2002 para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.
32. Programa de acción: cáncer de mama. 2007-2012. p. 15.
33. Compendio de patología mamaria. p. 46.
34. Programa de acción: cáncer de mama. 2007-2012. p. 14.
35. Ibid. p. 17.